入院時

入院患者の情報提供をする場合

必要な書類

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入退院情報連携シート

1. 1介護支援専門員

   「入退院情報連携シート」を医療福祉相談室へFAXをする

2. 2医療福祉相談室

   「入退院情報連携シート」を電子カルテにスキャナ取り込みする

3. 3病棟

   病棟スタッフは内容を確認し、情報収集に活用する

入院時に面談を希望する場合

必要な書類

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入院時面談希望依頼書

1. 1介護支援専門員

   「入院時面談希望依頼書」を医療福祉相談室へFAXをする

2. 2医療福祉相談室・病棟

   医療ソーシャルワーカー・退院コーディネーターは病棟スタッフへ面談予定日を連絡する

3. 3介護支援専門員・病棟

   介護支援専門員は決められた日時に病院に出向き、病棟スタッフ・患者・家族と面談を行う

退院時

退院時に面談を希望する場合

必要な書類

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退院時面談希望依頼書

1. 1介護支援専門員

   「退院時面談希望依頼書」を医療福祉相談室へFAXをする

2. 2医療福祉相談室・病棟

   医療ソーシャルワーカー・退院コーディネーターは病棟スタッフへ面談予定日を連絡する

3. 3介護支援専門員・病棟

   介護支援専門員は決められた日時に病院に出向き、病棟スタッフ・患者・家族と面談を行う

通常・新規 訪問看護指示書・特別訪問看護指示書・訪問リハビリ指示書が必要な方

必要な書類

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様式Ⅰ

1. 1介護支援専門員・訪問看護スタッフ

   様式Ⅰの必要事項を記入する

2. 2患者

   1. ①様式Ⅰを持参して、当院へ受診する
   2. ②診察時に様式Ⅰを医師へ提出し、許可確認を行う
   3. ③様式Ⅰを1階文書受付（3番受付)へ提出し、文書引換券を受け取る
   4. ④2週間後に指示書の完成を文書受付へ電話で確認し、文書受付にて文書引換券と交換で受取を行い、文書料を支払う

   証明書受付時間について

3. 3介護支援専門員・訪問看護スタッフ

   患者から様式Ⅰを受け取る
   ※看護計画書・看護報告書は文書受付へ郵送してください

通常・新規 福祉用具貸与・その他に関する意見書が必要な方

必要な書類

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様式Ⅳ

1. 1介護支援専門員・訪問看護スタッフ

   様式Ⅳの必要事項を記入し、安城更生病院医療福祉相談室へFAXする

2. 2安城更生病院医療 ソーシャルワーカー・文書担当(医師事務)

   医療ソーシャルワーカーは医師の確認を行い、医師事務よりFAXにて返送を行う

送付先
医療福祉相談室　医療ソーシャルワーカー
FAX：0566-75-2523

通常・継続 訪問看護指示書・訪問リハビリ指示書・特別訪問看護指示書が必要な方

必要な書類 ※電話依頼は受け付けておりません

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様式Ⅱ

窓口依頼の場合

1. 1介護支援専門員・訪問看護スタッフ

   事前に患者から継続の許可を確認し、様式Ⅱの必要事項を記入する

2. 2患者または介護支援専門員・訪問看護スタッフ

   1. ①様式Ⅱを1階文書受付へ提出し、文書引換券を受け取る
   2. ②2週間後に指示書の完成を文書受付へ電話で確認する
      文書受付にて文書引換券と交換で受取を行い、文書料を支払う
      ※介護支援専門員、訪問看護スタッフが窓口で受け取る場合は、文書受付から渡される「お支払のお願い」を患者へ渡し、患者は後日来院したときに支払いをする

   証明書受付時間について

3. 3介護支援専門員・訪問看護スタッフ

   患者から様式Ⅱを受け取る
   ※看護計画書・看護報告書は文書受付へ郵送してください

郵送依頼の場合

1. 1介護支援専門員・訪問看護スタッフ

   1. ①様式Ⅱの必要事項を記入する
   2. ②当院、文書担当宛に様式Ⅱと返信用封筒を同封して郵送する
      ※封筒に「訪問看護指示書在中」と明記してください。
   3. ③約2週間で完成となり、返送された指示書に同封してある「お支払のお願い」を患者へ渡す
   4. ④様式Ⅱを受け取る

   お支払いのお願い

2. 2患者

   来院時に文書料を支払う
   ※看護計画書・看護報告書は文書受付へ郵送してください