居宅介護支援

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私たち医療チームは、急性期医療を終えた患者さんが病気や障害を抱えながらも、住み慣れた地域で安心して生活できるように、院外の医療・介護・福祉スタッフと連携を図り退院後も支援できるように日々勤めてまいります。
ご理解とご協力をよろしくお願いします。

※当院への依頼内容に関しての手順・注意事項です。
 下記を選択し、内容をご確認のうえ必要様式を印刷して依頼を行ってください。

入院患者の場合

依頼の流れ

入院時

入院患者の情報提供をする場合

必要な書類

こちらからダウンロードしてください▼

入退院情報連携シート

  1. 1介護支援専門員

    「入退院情報連携シート」を地域連携室へFAXをする

  2. 2地域連携室

    「入退院情報連携シート」を電子カルテにスキャナ取り込みする

  3. 3病棟

    病棟スタッフは内容を確認し、情報収集に活用する

入院時に面談を希望する場合

必要な書類

こちらからダウンロードしてください▼

入院時面談希望依頼書

  1. 1介護支援専門員

    「入院時面談希望依頼書」を地域連携室へFAXをする

  2. 2地域連携室・病棟

    退院コーディネーターは病棟スタッフへ面談予定日を連絡する

  3. 3介護支援専門員・病棟

    介護支援専門員は決められた日時に病院に出向き、病棟スタッフ・患者・家族と面談を行う

退院時

退院時に面談を希望する場合

必要な書類

こちらからダウンロードしてください▼

退院時面談希望依頼書

  1. 1介護支援専門員

    「退院時面談希望依頼書」を地域連携室へFAXをする

  2. 2地域連携室・病棟

    退院コーディネーターは病棟スタッフへ面談予定日を連絡する

  3. 3介護支援専門員・病棟

    介護支援専門員は決められた日時に病院に出向き、病棟スタッフ・患者・家族と面談を行う

注意事項

電話・FAXによる情報提供の依頼はお断りします。

面談時は「入院時面談希望依頼書」・「退院時面談希望依頼書」を持参し、介護支援専門員証とともにナースステーションに提示してください。

患者または家族が同席しない場合は、個人情報利用に関する同意書をご提出ください。

サービス計画書に関しては介護支援専門員が作成することとします。

ケアプランが完成しましたら、安城更生病院地域連携室へFAXをお願いします。

送付先
地域連携室 FAX:0566-77-5480

外来患者の場合

医師と連携を取る必要があるものに関しては、内容、状況により連絡先が異なるため、下記の通りに行ってください。

依頼時に必要な書類一式
訪問看護指示書(様式Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ)
訪問リハビリ指示書(様式Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ)
特別訪問看護指示書(様式Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ)
在宅患者訪問点滴注射指示書(様式Ⅲ)
福祉用具貸与・その他に関する意見書(様式Ⅳ)
福祉用具に関する意見書(様式Ⅳ)
通常 新規 訪問看護指示書
特別訪問看護指示書
訪問リハビリ指示書
様式Ⅰ
福祉用具貸与・その他に関する意見書 様式Ⅳ
継続 訪問看護指示書
訪問リハビリ指示書
特別訪問看護指示書
様式Ⅱ
至急 新規のみ 訪問看護指示書
特別訪問看護指示書
在宅患者訪問点滴注射指示書
様式Ⅲ

※至急とは・・本日中に対応しなくてはいけない、急を要する場合のみ

依頼の流れ

通常・新規訪問看護指示書・特別訪問看護指示書・訪問リハビリ指示書が必要な方

必要な書類

こちらからダウンロードしてください▼

様式Ⅰ

  1. 1介護支援専門員・訪問看護スタッフ

    様式Ⅰの必要事項を記入する

  2. 2患者

    1. ①様式Ⅰを持参して、当院へ受診する
    2. ②診察時に様式Ⅰを医師へ提出し、許可確認を行う
    3. ③様式Ⅰを1階文書受付(3番受付)へ提出し、文書引換券を受け取る
    4. ④2週間後に指示書の完成を文書受付へ電話で確認し、文書受付にて文書引換券と交換で受取を行い、文書料を支払う

    証明書受付時間について

  3. 3介護支援専門員・訪問看護スタッフ

    患者から様式Ⅰを受け取る
    ※看護計画書・看護報告書は文書受付へ郵送してください

通常・新規福祉用具貸与・その他に関する意見書が必要な方

必要な書類

こちらからダウンロードしてください▼

様式Ⅳ

  1. 1介護支援専門員・訪問看護スタッフ

    様式Ⅳの必要事項を記入し、安城更生病院医療福祉相談室へFAXする

  2. 2安城更生病院医療 ソーシャルワーカー・文書担当(医師事務)

    医療ソーシャルワーカーは医師の確認を行い、医師事務よりFAXにて返送を行う

送付先
医療福祉相談室 医療ソーシャルワーカー
FAX:0566-75-2523

通常・継続訪問看護指示書・訪問リハビリ指示書・特別訪問看護指示書が必要な方

必要な書類 ※電話依頼は受け付けておりません

こちらからダウンロードしてください▼

様式Ⅱ

窓口依頼の場合

  1. 1介護支援専門員・訪問看護スタッフ

    事前に患者から継続の許可を確認し、様式Ⅱの必要事項を記入する

  2. 2患者または介護支援専門員・訪問看護スタッフ

    1. ①様式Ⅱを1階文書受付へ提出し、文書引換券を受け取る
    2. ②2週間後に指示書の完成を文書受付へ電話で確認する
      文書受付にて文書引換券と交換で受取を行い、文書料を支払う
      ※介護支援専門員、訪問看護スタッフが窓口で受け取る場合は、文書受付から渡される「お支払のお願い」を患者へ渡し、患者は後日来院したときに支払いをする

    証明書受付時間について

  3. 3介護支援専門員・訪問看護スタッフ

    患者から様式Ⅱを受け取る
    ※看護計画書・看護報告書は文書受付へ郵送してください

郵送依頼の場合

  1. 1介護支援専門員・訪問看護スタッフ

    1. ①様式Ⅱの必要事項を記入する
    2. ②当院、文書担当宛に様式Ⅱと返信用封筒を同封して郵送する
      ※封筒に「訪問看護指示書在中」と明記してください。
    3. ③約2週間で完成となり、返送された指示書に同封してある「お支払のお願い」を患者へ渡す
    4. ④様式Ⅱを受け取る

    お支払いのお願い

  2. 2患者

    来院時に文書料を支払う
    ※看護計画書・看護報告書は文書受付へ郵送してください

至急・新規のみ訪問看護指示書・訪問リハビリ指示書・特別訪問看護指示書が必要な方

必要な書類

こちらからダウンロードしてください▼

様式Ⅲ

  1. 1介護支援専門員・訪問看護スタッフ

    1. ①様式Ⅲの必要事項を記入する
    2. ②地域連携室へ様式ⅢをFAXする
    3. ③退院コーディネーターへ電話連絡する

    ※代表電話にお電話ください

  2. 2安城更生病院 退院コーディネーター

    1. ①電話連絡を受け、状況確認を行い、今後の打ち合わせをする

送付先
地域連携課 退院コーディネーター
FAX:0566-77-5480

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